Napady padaczkowe w zespole Angelmana – badania

eeg-brain-functionZespół Angelmana (ZA) jest neuro-rozwojowym zaburzeniem genetycznym charakteryzującym się globalnymi opóźnieniami rozwojowymi, poważnymi zaburzeniami mowy, zaburzeniami równowagi lub ruchu (zwykle ataksją) oraz częstym śmiechem, spowodowanym defektem odziedziczonej matczynej kopii chromosomu 15 q11-13. ZA może wynikać z usunięcia tej części chromosomu (delecja), dziedziczenia dwóch kopii ojcowskich (disomia uniparentalna), mutacji genu UBE3A lub defektu w centrum imprintingu. Niektóre osoby spełniają kliniczne kryteria ZA, ale nie mają jednoznacznej diagnozy genetycznej. Padaczka występuje u ponad 80% dotkniętych osób, często z wieloma typami napadów i jest zwykle oporna na wiele leków.

1. EEG prawidłowy
normal_eeg
2. EEG pokazujący typowy bifrontalnie dominujący, uogólniony impuls skokowy 2-3 Hz i fala wolna
as_eeg1
3. EEG przedstawia typową aktywność delta z tyłu (ang. posterior notched delta)
as_eeg2

Około 1000 rodzin osób z zespołem Angelmana skontaktowano z fundacją Angelman Syndrome Foundation (ASF) i poproszono o wypełnienie ankiety online. Badanie zawierało szczegółowe pytania dotyczące obecności i prezentacji padaczki w ZA, podtypach genetycznych ZA i progresji padaczki w całym okresie życia. Uwzględniono pytania w formie bezpłatnego tekstu, które wymagały od respondentów szczegółowego opisania napadów padaczkowych członków rodziny. Kwestionariusz dodatkowo zawierał szczegółowe pytania dotyczące skutków różnych terapii padaczkowych, zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych, w tym pytań tekstowych z prośbą do członków rodziny o szczegółowe informacje dotyczące działań niepożądanych (ang. side effects) podawanych leków.

Otrzymano odpowiedzi od członków rodziny 461 osób z ZA (podmioty włączone do badania). Średni wiek badanych wynosił 5,3 roku ( < 1-35 lat) w momencie rozpoznania, 65% pacjentów miało matczyną delecję, 18% z nieznanym podtypem, 7% każda z mutacją jednopierścieniową (UPD) i UBE3A, oraz 2% z wadą imprintingową (ID).

Spośród 461 osób, u 86% wystąpiły napady o średnim wieku wystąpienia ataku wynoszącym 2,9 roku. Wiele typów napadów odnotowano u 60% badanych (średnio 1,9 typy), a najczęstsze odnotowano napady atoniczne (41%), uogólnione napady toniczno-kloniczne (40%) i atypowe napady nieświadomości (37%). Około 32% miało złożone napady częściowe i 6% ogniskowych napadów drgawkowych. Spośród osób, które zgłosiły napady padaczkowe z częściowymi wystąpieniami, 8% miało wtórne uogólnienie. W sumie stwierdzono, że napady częściowe wystąpiły tylko u 11%, podczas gdy u 30% wystąpiły zarówno napady częściowe, jak i uogólnione. Ponadto odnotowano również napady miokloniczne, napady toniczne, skurcze dziecięce i zespół Lennoxa i Gastauta
(Tabela 1). Typy napadów zostały określone szczegółowymi opisami wolnych tekstów dostarczonych przez członków rodziny.

Tabela 1. Częstość występowania i częstość występowania różnych typów napadów i zespołów u osób z padaczką z powodu zespołu Angelmana.

LP. TYP PADACZKI ROZPOWSZECHNIENIE CZĘSTOTLIWOŚĆ (PADACZKA / TYDZIEŃ)
1. Atoniczny 41% 21.5
2. Uogólniony toniczno-kloniczny 40% 9.2
3. Nieobecność 37% 13.9
4. Złożony częściowy 32% 7.9
5. Miokloniczny 12% 18.1
6. Toniczny 9% 10.4
7. Wtórnie uogólniony 8% 8.6
8. Częściowy/Ogniskowy 6% 11.4
9. Infantylne skórcze 2% 12.3
10. Zespół Lennox-Gastauta 1%

W chwili badania, 34% było uznanych za wolne od napadów przez średni okres 3,2 lat, z 23% doświadczeniem wolności napadów przez ponad rok. Średni wiek wolności napadów wynosił 8,8 lat. Spośród 396 osób z napadami padaczkowymi 280 dostarczyło odpowiednich danych do określenia wskaźników aktualnej epilepsji (osoby z napadami padaczkowymi w ciągu ostatniego roku uznano za cierpiące na „obecną” epilepsję). Wskaźniki te są wymienione w Tabeli 2. Ponadto około 28% osób w wieku powyżej 15 lat odnotowało wzrost częstości napadów po okresie dojrzewania.

 

Tabela 2. Odsetki osób w różnych grupach wiekowych z aktualną padaczką (zdefiniowaną jako napady w ubiegłym roku) dla 280/396 z epilepsją, która dostarczyła odpowiednie dane, a także 65, którzy nigdy nie mieli napadów (N = 345).

LP. WIEK (LATA) BIEŻĄCE PADACZKi [%] RAZEM W KAŻDEJ GRUPIE (N)
1. <3 46% 30
2. 3-5 60% 58
3. 6-8 61% 51
4. 9-11 71% 42
5. 12-14 52% 46
6. 15-17 53% 45
7. 18 lub więcej 59% 73

Podczas gdy nie jest jasne, jaki procent pacjentów doświadczyło stanu padaczkowego bez drgawek (NCSE), 137 z 396 z epilepsją (35%) zostało opisanych jako mających pewne regresje w rozwoju. Spośród przypadków regresji 96 przypisano do aktywności padaczki, a 15 do leków, a pozostałych 26 do choroby, zmian środowiskowych lub niepewnej etiologii. Nie było żadnych statystycznie istotnych różnic w typach napadów padaczkowych lub częstości padaczki na podstawie płci, ale wyraźne różnice w częstości występowania epilepsji wśród podtypów genetycznych. Osoby z delecjami macierzyńskimi i nieznanymi podtypami charakteryzowały się najwyższym odsetkiem padaczki (odpowiednio 89% i 90%), podczas gdy osoby z ID były najmniej dotknięte (55%) (Tabela 3). Nie było znaczących różnic w typach napadów wśród różnych podtypów genetycznych, z wyjątkiem bardziej katastrofalnych epilepsji, takich jak dziecięce skurcze i zespół Lennoxa i Gastauta, występujące tylko u tych z delecjami lub nieznanymi podtypami (Tabela 3).

 

Tabela 3. Częstość występowania różnych podtypów genetycznych w zespole Angelmana z towarzyszącymi wskaźnikami epilepsji, typami napadów wielokrotnych i zespołami padaczki epizootycznej.

LP. MUTACJA GENETYCZNA TYCH Z ZA [%] Z PADACZKĄ [%] Z WIELOKROTNYMI DRGAWKAMI RÓŻNEGO TYPU [%] % Z IS LUB LGS
1. Delecja matczyna 65% 89% 72% 4%
2. Nieznana/Kliniczka 18% 90% 60% 3%
3. Disomia uniparentalna 7% 75% 38% 0%
4. Mutacja UBE3A 7% 74% 80% 0%
5. Defekt imprintingu 2% 55% 80% 0%

IS – infantylne skurcze
LGS – zespół Lennoxa Gastauta

Najczęściej przepisywanymi lekami wśród pacjentów z epilepsją były kwas walproinowy (VPA – 62%), klonazepam (CZP – 34%), fenobarbital (PB – 30%), topiramat (TPM – 30%), karbamazepina (CBZ – 24%) , lamotrygina (LTG – 24%) i lewetiracetam (LEV – 20%). Pełna lista leków znajduje się w Tabeli 4 wraz ze średnimi dawkami i długością leczenia najczęściej stosowanymi lekami. W czasie badania pacjenci przyjmowali średnio 1,2 aktualnych leków, z których 40% było w monoterapii, a 64% próbowało wielu leków (średnio 3,2 leków). Tylko 15% uzyskało dobrą kontrolę napadów z początkowym AED i dodatkowym 8% z drugim czynnikiem, a pozostałe 77% było oporne na leczenie.

 

Tabela 4. Odsetek osób z AS i epilepsją, które wypróbowały różne leki przeciwpadaczkowe (LPP), ze średnią dawką (mg / kg / dzień) i długością leczenia, dla którego ta informacja była dostępna.

LP. LEK UŻYTO [%] ŚREDNIA DAWKA (MG/KG/DAY) PRZECIĘTNY PRZEBIEG LECZENIA
1. Kwas walproinowy 62% 16 (N=86) 51 miesięcy
2. Clonazepam 34% 0.4 (N=40) 36 miesięcy
3. Fenobarbital 30% 31. (N=9) 14 miesiące
4. Topiramat 30% 4.4 (N=28) 30 miesięcy
5. Karbamazepina 24% 7.3 (N=3) 33 miesiące
6. Lamotrygina 24% 8.1 (N=24) 13 miesięcy
7. Lewetyracetam 20% 44.4 (N=23) 20 miesięcy
8. Fenytoina 20% —- —-
9. Zonisamid 10% —- —-
10. Ethosuximide 8% —- —-
11. Gabapentyna 7% —- —-
12. Felbamate 7% —- —-
13. Okskarbazepina 5% —- —-
14. Tranxene 4% —- —-
15. Clobazam 4% —- —-
16. ACTH 2% —- —-
17. Nitrazepam 2% —- —-
18. Inne 5% —- —-

 „Inne” obejmuje pregabalinę, mysolinę i wigabatrynę.

Członkowie rodziny byli pytani, które leki najlepiej radzą sobie z padaczką, jeśli próbowały wielu leków. VPA (25%) miało najwyższy wskaźnik odpowiedzi, a następnie LEV (18%), LTG (17%) i TPM (14%). Najniższe wskaźniki odpowiedzi to CBZ (2%) i PB (2%). Podobnie, LEV (37%) i VPA (28%) były związane z najwyższym odsetkiem wolności napadów, a następnie CZP (24%) i TPM (20%), przy czym najniższa stawka to CBZ (4%). CBZ, jak dotąd, było związane z najwyższym wskaźnikiem zaostrzeń napadów (59%), a następnie PB (15%). Zobacz pełną listę w tabeli 5.

 

Tabela 5. Skuteczność 7 najczęściej przepisywanych leków, o czym świadczy procent, który uznał, że leki działają najlepiej dla nich (tych, którzy próbowali wielu leków), a także tych, którzy czuli, że lek zapewnia okres napadu drgawkowego lub zaostrzenia.

LP. LEK NAJLEPSZY BEZ PADACZEK ZAOSTRZENIE PADACZEK
1. Kwas walproinowy 25% 28% 5%
2. Clonazepam 11% 24% 5%
3. Fenobarbital 2% 13% 15%
4. Topiramat 14% 20% 8%
5. Karbamazepina 2% 4% 59%
6. Lamotrygina 17% 11% 13%
7. Lewetyracetam 18% 37% 12%

 

Częstotliwość napadów padaczkowych i zaostrzenie drgawek najczęściej przepisywanego AED. Spośród siedmiu najczęściej przepisywanych leków około 50% lub więcej osób, które wypróbowały CZP (64%), LEV (59%), VPA (54%), LTG (50%) i TPM (49%) nadal na temat tego leku w czasie badania, podczas gdy tylko 13% osób, które wypróbowały PB i 9% osób, które wypróbowywały CBZ, wciąż było na tych lekach w czasie badania, wskazując, że te leki mogą mieć lepszą tolerancję i skuteczność niż PB i CBZ. Podobnie, CBZ (45%) i PB (32%) były najczęściej związane z niedopuszczalnymi efektami ubocznymi, a następnie TPM (22%), VPA (17%), LTG (17%), LEV (14%) i CZP ( 5%). Jednak VPA wykazywał pewne potencjalnie poważne działania niepożądane u 3 pacjentów zgłaszających zapalenie trzustki, 4 pacjentów tymczasowo traciło zdolność do wykonywania ambulatoriów, 5 osób z objawami spadku liczby płytek krwi iu 1 osoby doświadczającej zmniejszonej liczby białych krwinek. Na LTG było również jedno dziecko który opracował zespół Stevensa-Johnsona. Zobacz tabelę 6, aby zapoznać się z pełną listą oraz najczęstszymi działaniami niepożądanymi każdego leku.

 

Tabela 6. Tolerancja 7 najczęściej przepisywanych leków, o czym świadczy procent przyjmowania każdego leku i procent zgłaszanych nietolerowanych działań niepożądanych, z najczęstszymi działaniami niepożądanymi wymienionymi dla każdego leku.

LP. LEK WCIĄŻ PODAWANY NAJGORSZE SKUTKI UBOCZNE
1. Kwas walproinowy 54% 13%
2. Clonazepam 64% 4%
3. Fenobarbital 13% 20%
4. Topiramat 49% 15%
5. Karbamazepina 9% 37%
6. Lamotrygina 50% 12%
7. Lewetyracetam 59% 10%

 

LP. LEK POZOSTAŁE SKUTKI UBOCZNE NAJBARDZIEJ POWSZECHNE SKUTKI UBOCZNE
1. Kwas walproinowy 4% Drżenie (8%); Zmęczenie (7%)
2. Clonazepam <1% Zmęczenie (8%); Hipotonia(6%)
3. Fenobarbital 12% Letarg (14%); Drażliwość (9%)
4. Topiramat 7% Utrata masy ciała (8%); Zwolnienie poznawcze (7%)
5. Karbamazepina 8% Zwiększone drgawki (20%)*; Zmęczenie (6%)
6. Lamotrygina 5% Wysypka (6%); Zmęczenie (5%)
7. Lewetyracetam 4% Letarg(5%); Drażliwość (4%)

Odsetek osób, które nadal przyjmowały każdą z najczęściej przepisywanych AED w AS, a także odsetki osób, które odczuły, że każdy LPP ma najbardziej nieakceptowalne skutki uboczne.

Około 17% badanych próbowało niefarmakologicznych terapii padaczki. Najczęściej stosowaną terapią dietetyczną było 40 osób (11%), które wypróbowały tę metodę, w tym 31 (8%) na klasycznej diecie ketogennej, 7 (2%) na leczeniu z niskim indeksem glikemicznym (LGIT) i 2 (~ 1% ) w przypadku niestandaryzowanych diet. Oprócz terapii dietetycznych, 16 (4%) pacjentów miało wszczepiony stymulator nerwu błędnego (VNS). (Tabela 7).

Tabela 7. Skuteczność i tolerancja niefarmakologicznych metod leczenia epilepsji w AS, o czym świadczy procent osób, dla których leczenie działało najlepiej, a procent nadal stosuje każde leczenie.

LP. LECZENIE PRÓBA [%] NAJLEPSZY [%] WCIĄŻ UŻYWANY [%]
1. Dieta Ketogeniczna 8% 36% 19%
2. Dieta o niskim indeksie glikemicznym 2% 0% 57%
3. Stymulator nerwu błędnego 4% 17% 50%

Jest to największe badanie do tej pory badające epilepsję i jej leczenie w ZA. Epilepsja występuje bardzo często w ZA i typowo, jest dość oporna na leki. Chociaż epilepsja w ZA jest uważana za uogólnioną epilepsję, widoczne napady częściowe początkowe były dość powszechne, chociaż nie reagowały dobrze na leki, takie jak CBZ, które stosuje się w leczeniu napadów ogniskowych i zwykle zaostrzają uogólnione padaczki.

Padaczka była najcięższa u osób z delecjami macierzyńskimi, ale co ciekawe, 18% osób, u których rozpoznano nieznane / kliniczne epilepsje, było podobne do tych z delecjami (90%), a bardziej katastrofalne padaczki, takie jak infantylne skurcze i Lennox- Zespół Gastauta obserwowano tylko u osób z delecjami lub nieznanymi podtypami.

Innym istotnym odkryciem tego badania jest to, że nowsze LPP, szczególnie LEV i LTG, oraz w mniejszym stopniu TPM, wydają się mieć podobną skuteczność w leczeniu padaczki w ZA w porównaniu ze starszymi, częściej przepisywanymi lekami (VPA, CZP) i mają podobne lub prawdopodobnie lepsze profile efektów ubocznych bez potrzeby rutynowego monitorowania krwi (jak w przypadku VPA) i mniejsze ryzyko potencjalnie poważnych działań niepożądanych. Terapie niefarmakologiczne, takie jak terapia dietetyczna i VNS, również wykazują korzystną skuteczność i tolerancję, ale ze względu na małą wielkość próby potrzebne są dalsze badania.

Dalsza charakterystyka epilepsji w ZA, oprócz postępów w analizach genetycznych, może, mam nadzieję, doprowadzić do lepszego zrozumienia patogenezy padaczki w tej populacji i, w końcu, lepszego podejścia do skutecznego leczenia padaczki w ZA.


Źródło:
https://www.angelman.org/what-is-as/medical-information/epilepsy-and-its-treatment-for-providers/
https://www.healthresearch.org/eeg-brain-function-measurement/